Chronische hepatitis, niet elders geclassificeerd (K73)

Uitgesloten: hepatitis (chronisch):

  • alcoholisch (K70.1)
  • medicijn (K71.-)
  • granulomateuze NKDR (K75.3)
  • reactief niet-specifiek (K75.2)
  • viraal (B15-B19)

In Rusland, de International Classification of Diseases 10e revisie (ICD-10) als één regelgevend document goedgekeurd om rekening te houden met de incidentie, oorzaken, de bevolking een beroep op de medische instellingen van alle agentschappen, de oorzaak van de dood.

De ICD-10 is in 1999 in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 27 mei 1997 in de praktijk van de gezondheidszorg op het hele grondgebied van de Russische Federatie geïntroduceerd. №170

De release van een nieuwe revisie (ICD-11) is gepland door de WGO in 2022.

Auto-immune hepatitis

Kop ICD-10: K75.4

inhoud

Definitie en algemene informatie [bewerken]

Auto-immune hepatitis (AIH) - is een chronische inflammatoire en necrotische leverziekte van onbekende etiologie met auto pathogenese en een progressief verloop, het resultaat van cryptogene cirrose en tenzij virale, alcoholische en medicinale leverlaesies, evenals autoimmune cholestatische aandoeningen (primaire biliaire cirrose - PBC en primaire scleroserende cholangitis - PSC), hepatocerebrale dystrofie (de ziekte van Wilson) en leverschade bij hemochromatose en aangeboren deficiëntie a1-antitrypsine.

AIG treedt alleen op als een chronische ziekte en daarom wordt het volgens de internationale classificatie van chronische hepatitis (Los Angeles, 1994) aangeduid als "auto-immune hepatitis" zonder de definitie van "chronisch".

Volgens gezaghebbende hepatoloog A.J. Czaja, "AIG is een niet-opgelost ontstekingsproces in de lever van onbekende etiologie."

AIH is een relatief zeldzame ziekte. De detectiefrequentie van AIG varieert sterk: van 2,2 tot 17 gevallen per 100 duizend inwoners per jaar. Onder patiënten met AIG overheersen vrouwen aanzienlijk (tot 80%). AIH wordt voor het eerst gediagnosticeerd op elke leeftijd, maar er zijn twee leeftijdsgerelateerde "pieken" van de ziekte: 20-30 en 50-70 jaar oud.

Etiologie en pathogenese [bewerken]

De etiologie van AIH is nog niet opgehelderd.

De pathogenese van AIH is geassocieerd met auto-immunisatieprocessen. Auto-immunisatie wordt veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem op weefselantigenen. Het manifesteert zich door de synthese van auto-antilichamen en het verschijnen van gesensibiliseerde immunocompetente cellen - lymfocyten. Synoniemen voor de term "autoimmunisatie" zijn:

Bij AIG bestaat er een gespannen balans tussen auto-agressie en tolerantie.

Klinische manifestaties [bewerken]

Algemene klinische symptomen: vermoeidheid; spier- en gewrichtspijn (myalgie, artralgie); vermindering van de arbeidscapaciteit; soms - subfebrile.

Aanvullende symptomen van AIG: ongemak (ongemak) in het rechter hypochondrium en overbuikheid; verminderde eetlust; misselijkheid; amenorrhea (bij vrouwen).

Objectieve gegevens: hepato- en splenomegalie; telangiectasia; palma erytheem; in een bepaalde fase - geelzucht.

Specifiek voor AIG klinische symptomen bestaan ​​niet.

Er zijn 3 soorten AIG:

• AIG type 1 is de "klassieke" versie van de ziekte; meestal jonge vrouwen worden getroffen. Het komt voor in 70-80% van alle gevallen van AIH. Er is een hoog effect van immunosuppressieve therapie. Na 3 jaar wordt de ontwikkeling van CP niet vaker waargenomen dan bij 40-43% van de patiënten met AIH. De eerste variant van AIG wordt gekenmerkt door: hyper-γ-globulinemie, hoge ESR, de aanwezigheid van antinucleaire (ANA) en anti-gladde spier (SMA) -antistoffen in het bloed. Het belangrijkste autoantigeen in type 1 AIG is een specifiek levereiwit (lever-specifiek eiwit - LSP), dat het doelwit is voor auto-immuunreacties.

• Type II IIH ontwikkelt zich het vaakst in de kindertijd (de tweede "piek" van voorkomen wordt gevonden in 35-65 jaar). Vaker zijn meisjes ziek (60%). De ziekte is meestal ongunstig, met een hoge activiteit van het pathologische proces in de lever. Vaak is er een snel verloop van AIH met snelle vorming van CP: na 3 jaar bij 82% van de patiënten. Immunosuppressieve therapie is vaak niet voldoende effectief. In het bloed van patiënten worden in 100% van de gevallen auto-antilichamen tegen microsomen van de lever en de nieren van het 1e type (lever-nier microsomen - LKM1) gevonden.

• Type III AIG is onlangs beschouwd als een afhankelijke vorm van de ziekte. Misschien is dit een atypische variant van AIG type 1. Vooral jonge vrouwen zijn ziek. In het bloed van patiënten wordt de aanwezigheid van autoantilichamen tegen SLA / LP bepaald, maar in 84% van de gevallen worden ook de ANA- en SMA-auto-antilichamen die kenmerkend zijn voor type AIG aangetroffen.

We achten het nodig nogmaals op te merken dat de vorming van auto-antilichamen bij AIG niet van toepassing is op manifestaties van immuunreactiviteit. Ze moeten niet worden beschouwd als een pathogenetische factor van leverschade in AHI, maar als het gevolg daarvan. De definitie van auto-antilichamen tegen de structurele elementen van de lever is hoofdzakelijk niet pathogenetisch, maar van zuiver diagnostische waarde.

Morfologisch onderzoek van het leverweefsel (biopsie) bij patiënten met AIH onthult:

• dichte mononucleaire (lymfoplasmacytische) inflammatoire infiltratie van de periportale velden met schending van de grenzen van de lobben in de lever en de integriteit van de grensplaat;

• penetratie van cellulaire inflammatoire infiltraten in de lobules van de lever met de vorming van getrapte, lobulaire en overbruggende necrose.

Dus het grootste deel van cellulaire infiltraten op T-lymfocyten (voornamelijk CD4 + -helpery Inductors en in mindere mate - CD8 + -supressory een cytotoxisch effect), maar deze veranderingen kunnen niet worden beschouwd als strikt specifiek voor AIH.

Auto-immune hepatitis: diagnose [bewerken]

Laboratoriumgegevens. In het bloed van patiënten met AIG bepalen ze: een verhoogd niveau van aminotransferasen (AlAT, AsAT): 5-10 maal; hyper-γ-globulinemie: 1,5-2 maal; verhoogde niveaus van immunoglobulines, vooral IgG; hoge ESR (tot 40-60 mm / h). Soms (met cholestatische variant van AIG) neemt het gehalte aan alkalische fosfatase (alkalische fosfatase) en g-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) matig toe.

In het terminale stadium ontwikkelt YAG cryptogenic cirrose (LC) met symptomen van portale hypertensie, oedeem, ascites syndroom, spataderen van de slokdarm en maag en bloeden daarvan; hepatische encefalopathie en coma.

In de diagnose moet opnieuw YAG (verplicht) detectie van auto-antilichamen in het bloed naar de lever weefsel in hoge concentraties (meer dan 1:80) bij gelijktijdige verhoging (5-10-voudig) aminotransferase (ALT, AST). Bepaal tegelijkertijd de aanwezigheid van auto-antilichamen:

• Type 1 lever- en niermicrosomen (LKM1);

• aan hepatocyten-kernen (ANA);

• de gladde spierelementen van de lever (SMA);

• aan oplosbaar hepatisch antigeen (SLA / LP);

• hepatisch-specifiek eiwit (LSP), etc.

Typische markers van AIG zijn ook histocompatibiliteits-antigenen van het HLA-systeem: B8, DR3 en DR4, vooral onder de bevolking van Europese landen (immunogenetische factor).

Onlangs gevonden hoge diagnostische waarde YAG detectie in bloed antineutrofielencytoplasmatische antilichaam P-type (atypische-p-ANCA) gedetecteerd door indirecte immunofluorescentie microscopie, - zij definiëren AIH patiënten in 81% van de gevallen [27]. Om de circulerende auto-antilichamen in het bloed te identificeren, gebruikt u de volgende reacties: precipitatie; passieve hemagglutinatie; bindend complement en fluorescentie.

De aanwezigheid van sensibilisatie van cellen wordt bepaald door de reactie van blasttransformatie van lymfocyten (RBTL) en remming van leukocytenmigratie (IML).

De diagnose van AIG is een diagnose van uitsluiting.

Een internationale AIG-studiegroep ontwikkelde een scoresysteem voor het beoordelen van diagnostische criteria die de herkenning van AIG vergemakkelijken. Criteria voor het diagnosticeren van AIG omvatten de volgende punten, score:

• geslacht (meestal vrouwelijk);

• biochemisch immuno-inflammatoir syndroom (verhoogd niveau van immunoglobulinen, vooral IgG; verhoogde BTL-respons op PHA, enz.);

• histologische veranderingen (inflammatoire infiltraten, stap necrose, enz.);

• hoge titer van antihepatische auto-antilichamen (ANA, SMA, LKM1, etc.: meer dan 1:80);

• hyper-γ-globulinemie;

• aanwezigheid van haplotypen van het HLA-systeem (B8, DR3, DR4) die kenmerkend zijn voor AIG;

• effect van immunosuppressieve therapie.

Met een betrouwbare diagnose van AIG is het aantal punten groter dan 17; met waarschijnlijke AIG - varieert van 12 tot 17.

In sommige gevallen kunnen YAG worden gecombineerd met andere auto-immuunziekten: primaire biliaire cirrose (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC), die de naam "Cross syndrome» (syndroom van overlap) ontvangen

Differentiële diagnose [bewerken]

Met de voorgestelde diagnose van AIG is het noodzakelijk om te bewijzen:

• afwezigheid (in de geschiedenis) van indicaties voor bloedtransfusie;

• de afwezigheid van chronisch alcoholmisbruik (om patiënten te identificeren die alcoholmisbruik verbergen, gebruik van vragenlijsten CAGE, FAST, enz.);

• gebrek aan aanwijzingen voor langdurig gebruik van hepatotrope geneesmiddelen (NSAID's, paracetamol, tetracycline, antimetabolieten, isoniazide, halothaan, enz.).

Auto-immune hepatitis: behandeling [bewerken]

In alle soorten AIG is de basis van de behandeling immunosuppressieve therapie. Het doel van de behandeling: het bereiken van volledige klinische en biochemische remissie.

Het is belangrijk om te benadrukken: AIG moet worden behandeld! - het verlengt het leven en verbetert de kwaliteit van leven van patiënten. In wezen is het een therapie om het leven te redden en te redden.

Allereerst worden voor de behandeling van AIG glucocorticosteroïden gebruikt: prednison, methylprednisolon, budesonide.

Prednisolon wordt voorgeschreven in een initiële dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag met een geleidelijke maar relatief snelle dosisverlaging. Doorgaans beginnen met een dosering van 60-80 mg / dag, met een vermindering met 10 mg / week - 30 mg / dag, en de dosering prednisolon wordt verlaagd tot 5 mg / week - onderhoud: 5-10 mg / dag, die blijven houden continu voor 2-4 jaar.

In geval van een twijfelachtige ("waarschijnlijke") diagnose van AIG wordt een "proefkuur met de behandeling" met prednison in een dosis van 60 mg / dag gedurende 7 dagen aanbevolen. In de aanwezigheid van positieve klinische effect en het verminderen van laboratoriumwaarden immuuninflammatoire proces-activiteit (duidelijke vermindering aminotransferase - AST, ALT, hyper γ -globulinemii etc.) voorlopige diagnose bevestigd YAG (diagnose therapeutische diagnose).

Wanneer de opnieuw verhogen snel aminotransferase (AST, ALT) werd waargenomen na een tijdsverloop van glucocorticoïden wordt aanbevolen opdracht (naast prednisolon) cytostatische azathioprine (6-mercaptopurine derivaat) in een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Azathioprine heeft antiproliferatieve activiteit. Beide geneesmiddelen (prednison en azathioprine) versterken de werking van elkaar. De meeste auteurs zijn echter van mening dat azathioprine niet als AIG-monotherapie mag worden gebruikt. Bijwerkingen van azathioprine: leukopenie; risico op het ontwikkelen van kwaadaardige tumoren.

Met de gecombineerde behandeling van AIG type 1 met prednison en azathioprine, wordt in 90% van de gevallen klinische en laboratoriumafscheiding bereikt.

Methylprednisolon wordt gebruikt als een alternatief voor prednison; het gebruik ervan verdient de voorkeur, omdat het gepaard gaat met een kleiner aantal bijwerkingen als gevolg van het ontbreken van mineralcorticoïde activiteit. Houd er bij de berekening van de dosis rekening mee dat 24 mg metipred overeenkomt met 30 mg prednison.

Nieuw glucocorticoïde geneesmiddel budesonide wordt voorgeschreven met AIG bij een orale dosis van 6-9 mg / dag. Onderhoudsdosis is 2-6 mg / dag; behandelingskuur - 3 maanden

Bij langdurige behandeling van AIH met prednison en azathioprine in adequate doses (20 jaar of meer), is het in sommige gevallen mogelijk om langdurige klinische en laboratoriumremissie te bereiken, bij te dragen aan het behoud van een normale levensstijl met minimale bijwerkingen, en ook om levertransplantatie te voorkomen of uit te stellen.

Als het verloop van de behandeling met AIG echter niet voldoende wordt onderbouwd, komen immunosuppressiva al na 6 maanden terug bij 50% van de patiënten en na 3 jaar in 80%. Naast immunosuppressieve therapie worden een aantal auxiliaire farmacologische middelen gebruikt bij de behandeling van AIG.

Cyclosporine A is een zeer actieve remmer van de fosfataseactiviteit van calciumneurine. Omdat het een selectief blokker van de T-celcomponent van de immuunrespons is, onderdrukt cyclosporine A de activiteit van de cytokine "cascade", maar het heeft veel bijwerkingen (chronisch nierfalen, arteriële hypertensie, verhoogd risico op kwaadaardige tumoren). De dosis cyclosporine A wordt individueel gekozen: oraal 75-500 mg, 2 maal per dag; intraveneus infuus - 150-350 mg / dag.

Tacrolimus is een IL-2-receptorremmer. Sommige auteurs beschouwen tacrolimus als de "gouden standaard" in de behandeling van AIG, omdat het de cyclus van celproliferatie, voornamelijk van cytotoxische T-lymfocyten, schendt. Bij het voorschrijven van tacrolimus is er een duidelijke afname in het niveau van aminotransferasen (AsAT, AlAT), het histologische beeld van het leverweefsel verbetert (biopsie).

Een bijzonder hoog effect van behandeling met AIC tacrolimus werd opgemerkt wanneer het werd toegediend na de afschaffing van glucocorticoïden. Dosis: 2 mg 2 maal daags gedurende 12 maanden. Bijwerkingen worden niet beschreven.

Cyclofosfamide (uit de groep van cytostatica) wordt voornamelijk gebruikt voor onderhoudstherapie van AIG in een dosis van 50 mg / dag (om de andere dag) in combinatie met prednison 5-10 mg / dag gedurende een lange tijd.

Van groot belang is het nieuwe medicijn mycofenolaat mofeten, dat een krachtig immunosuppressivum is. Bovendien remt het de proliferatie van lymfocyten als gevolg van een schending van de synthese van purinenucleotiden. Het wordt aanbevolen voor vormen van AHG die resistent zijn tegen immunosuppressieve therapie. Het is beter dan tacrolimus. Het wordt toegepast in een dosis van 1 mg / kg 2 keer per dag gedurende een lange tijd, alleen samen met prednison.

Ursodeoxycholzuurpreparaten worden hoofdzakelijk gebruikt voor AIG, die optreedt met tekenen van intrahepatische cholestase (hyperbilirubinemie, pruritus, geelzucht, verhoogde cholestatische enzymen - alkalische fosfatase), gt-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) en de LAPa en de LAPa;

Ademethionine speelt een ondersteunende rol bij de behandeling van AIG. Ademethionine wordt gesynthetiseerd uit methionine en adenosine; neemt deel aan de processen van transmethylering en transsulfatie; heeft ontgiftende, antioxiderende en anti-cholestatische effecten; vermindert de manifestaties van het asthenisch syndroom; vermindert de ernst van biochemische veranderingen in AIG. Begin de behandeling met intramusculaire of intraveneuze (zeer langzaam!) Toediening in een dosis van 400-800 mg, 2-3 weken met de daaropvolgende overgang naar orale toediening: 800 - 1600 mg / dag gedurende 1,5 - 2 maanden.

Bij afwezigheid van een effect van immunosuppressieve therapie, meestal in de terminale fase van AIH en de vorming van CP (levercirrose), is er behoefte aan een levertransplantatie.

Volgens het Europese register van levertransplantatie (1997), de overleving van patiënten met AIG na levertransplantatie: tot 1 jaar - 75%, tot 5 jaar - 66%.

Bij 10-20% van de patiënten met AIH is levertransplantatie de enige manier om het leven te verlengen.

Auto-immune hepatitis B-code 10

Auto-immune hepatitis (K75.4)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving

De eerste beschrijving van chronische hepatitis met spataderen, hoge ESR, hypergammaglobulinemie, amenorroe en een goed effect van corticotropinebehandeling bij 6 jonge vrouwen dateert uit 1950 (Waldenström). Vervolgens werd de associatie van deze variant van chronische hepatitis met verschillende auto-immuunsyndromen en de aanwezigheid van antinucleaire antilichamen in serum opgemerkt, in verband waarmee de term lupoïde hepatitis werd geboren (Mackay, 1956). In 1965 werd de term auto-immune hepatitis voorgesteld.

Uitgesloten van deze subtitel:

- Virale hepatitis B15-B19

classificatie

De classificatie van auto-immune hepatitis (AIG) blijft controversieel vanwege de heterogeniteit van detecteerbare immunologische veranderingen.

AIH type I (AIG-1) wordt gekenmerkt door de circulatie van antinucleaire antilichamen (ANA) bij 70-80% van de patiënten en / of auto-antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) bij 50-70% van de patiënten, vaak in combinatie met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen van p-ANCA ).

, terwijl in 20% aanhoudende remissie na de annulering van immunosuppressiva.

II. In de afgelopen jaren is het classificatiebereik van AIG aangevuld met de volgende vormen:

- cryptogene chronische hepatitis (ongeveer 20% van de patiënten) in aanwezigheid van diagnostische criteria AIG-1, maar in de afwezigheid van auto-antilichamen (de zogenaamde type 4 AIH);

- variantvormen van auto-immune hepatitis (kruis-syndromen).

Hoewel geschillen over de opheldering van vormen die overlappen met andere auto-immuunziekten van de lever aan de gang zijn, worden de volgende variantvormen van AIH beschouwd als de meest geaccepteerde.

1.1. De histologische tekenen van AIG zijn positief en tegelijkertijd is de serologische diagnose van primaire biliaire cirrose (anti-mitochondriale antilichamen (AMA)) ook positief.

1.2. Histologische tekenen van primaire biliaire cirrose en serologische resultaten van AIG (ANA of SMA-positief, AMA-negatief) zijn aanwezig. Deze vorm wordt soms beschouwd als een auto-immuun cholangitis of AMA-negatieve primaire biliaire cirrose.

2. Syndroom van overlap van AIG en cholera-scleroserende sclerosering (zie Cholangitis - K83.0): er zijn serologische tekenen van AIG, maar histologische resultaten en afwijkingen die worden gedetecteerd tijdens cholangiografie zijn kenmerkend voor primaire scleroserende cholangitis.

Etiologie en pathogenese

De etiologie van auto-immune hepatitis (AIH) is onduidelijk.

Er zijn veel hypothesen die proberen het voorkomen van AIG te verklaren. Het diverse immunologische beeld en de variabiliteit van de geassocieerde pathologie maken de taak echter moeilijk.

Een belangrijke rol wordt weggelegd voor geneesmiddelen (bijvoorbeeld oxyfenisatin, minocycline, tikrinafen, dihydralazine, methyldopa, nitrofurantoïne, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, ezetimibe) en enkele kruiden die worden gebruikt in de volksgeneeskunde.

- asialoglycoproteïne receptor (ASGP-R) voor antilichamen tegen ASGP-R;

- cytochroom P450 2D6 (CYP2D6) voor anti-LKM-1 auto-antilichamen.

Histologische veranderingen waargenomen in AIG zijn niet pathognomonisch, maar tamelijk typisch.

In het geval dat de paden van necrose verbonden zijn met vergelijkbare gebieden van de naburige periportale velden, spreken ze van bruggen-necrose. Ze kunnen zich uitbreiden tot de centrale delen van de lob van de lever.

Aldus wordt AIH gekenmerkt door een omgeving van periportale en lobulaire hepatitis.

In de gevorderde stadia worden de foci van necrose vervangen door bindweefsel en ontwikkelt cirrose zich met parenchymale eilanden en regenererende knopen van verschillende groottes. Veranderingen in de galwegen, granulomen, ophopingen van ijzer en koper zijn afwezig.

epidemiologie

Leeftijd: behalve baby's

Symptoom Prevalentie: Zelden

Geslachtsratio (m / v): 0,27

Er is een mening dat de incidentie van ziekten aanzienlijk lager is in de landen van Azië en Afrika, vanwege de prevalentie van virale hepatitis en de genetische kenmerken die inherent zijn aan de Europese race daar.

AIG-1 is de meest voorkomende vorm van AIG, en 78% van de patiënten zijn vrouwen (de verhouding tussen vrouwen en mannen is 3,6: 1).

Ongeveer 95% van de patiënten met AIG-2 zijn vrouwen.

Gemiddeld wordt de geslachtsverhouding van een vrouw / man geschat op 4: 1.

AIH kan zich in elke leeftijdsgroep ontwikkelen, maar AIH-1 treft meestal mensen in de leeftijd van 10 tot 30 en tussen 40 en 60 jaar.

AIH-2 treft vooral kinderen in de leeftijd van 2 tot 15 jaar.

Factoren en risicogroepen

- ontregeling van de immuunrespons.

Klinisch beeld

Klinische diagnostische criteria

Symptomen, actueel

Ongeveer een derde van de patiënten heeft symptomen van acute hepatitis, gekenmerkt door koorts, pijn in de lever en geelzucht.

In zeldzame gevallen treedt AIG op als een fulminante leverfunctiestoornis (zie Acute en subacute leverfunctiestoornissen - K72.0).

Cirrose van de lever wordt aanvankelijk gedetecteerd bij 20% van de patiënten met AIH en bij een andere 20-40% hepatitis ontwikkelt zich tot cirrose.

II. Veelvoorkomende, maar niet-specifieke symptomen zijn de volgende:

- Anorexia Anorexia is een syndroom dat bestaat uit een gebrek aan eetlust, honger of een bewuste afwijzing van voedsel.

- buikpijn;

- Hepatomegalie Hepatomegalie - een significante toename van de lever.

(gevonden bij ongeveer 80% van de patiënten);

- geelzucht (ongeveer 70% van de patiënten);

- Encefalopathie Encefalopathie is een generieke naam voor hersenziekten die worden gekenmerkt door dystrofische veranderingen.

(zelden, bij ongeveer 15% van de patiënten);

- jeuk is meestal mild (ernstige jeuk is niet typisch);

- artralgie Artralgie - pijn in een of meerdere gewrichten.

waarbij kleine gewrichten betrokken zijn, is gebruikelijk;

- spataderen op de huid (telangiectasia) - bij ongeveer 60% van de patiënten;

- Gastro-intestinale bloeding geassocieerd met portale hypertensie Portale hypertensie - veneuze hypertensie (verhoogde hydrostatische druk in de aderen) in het poortader systeem.

- Splenomegalie Splenomegalie is een aanhoudende vergroting van de milt

(zelden, bij ongeveer 30% van de patiënten);

- ascites Ascites - opeenhoping van transudaat in de buikholte

(zelden, bij ongeveer 20% van de patiënten).

: donkere urine en lichte ontlasting.

Er kan diarree zijn, misselijkheid, spierpijn Myalgie - spierpijn

, Amenorroe Amenorroe - afwezigheid van menstruatie gedurende 6 maanden of langer

, pijn in de longen door pleuritis Pleuritis - ontsteking van de pleura (sereus membraan dat de longen bedekt en de wanden van de borstholte bedekt)

Neusbloedingen, bloedend tandvlees, kneuzingen geassocieerd met minimale verwondingen zijn ook frequente klachten.

Huidletsels zijn zeer divers, met uitzondering van de hierboven genoemde, waaronder:

Acuut leverfalen bij kinderen met AIG-2 ontstaat voornamelijk op de leeftijd van 13 maanden tot 4 jaar. Bij patiënten met AIG-1 gebeurt dit meestal na de puberteit.

diagnostiek

Laboratoriumdiagnose

Differentiële diagnose

complicaties

Complicaties van auto-immune hepatitis:

- fibrose Fibrose is de proliferatie van vezelig bindweefsel dat bijvoorbeeld voorkomt in de uitkomst van een ontsteking.

- leverfalen (in acute vormen).

- complicaties geassocieerd met het nemen van immunosuppressiva.

Geneesmiddelen informatie

Onbehandelde auto-immune hepatitis heeft een slechte prognose: 5-jaars overlevingspercentage is 50%; 10 jaar oud - 10%. Tegelijkertijd kan het gebruik van moderne immunosuppressie-behandelingen het verloop van de ziekte effectief beheersen. De 20-jaars overleving van patiënten met AIG tijdens therapie is meer dan 80%.

- beginnend op jonge leeftijd;

- ernstige histologische veranderingen in de lever in het debuut van de ziekte.

Het optimale interval voor observatie en de beste beeldvormingsmethode zijn nog niet vastgesteld voor patiënten met AIH-geïnduceerde cirrose, daarom moeten de hierboven geschetste tijdlijnen worden gevolgd.

Detectie van kleine hepatocellulaire carcinomen in de studie zou moeten leiden tot een onmiddellijke verwijzing om het probleem van levertransplantatie te overwegen.

Auto-immune hepatitis (K75.4)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving

De eerste beschrijving van chronische hepatitis met spataderen, hoge ESR, hypergammaglobulinemie, amenorroe en een goed effect van corticotropinebehandeling bij 6 jonge vrouwen dateert uit 1950 (Waldenström). Vervolgens werd de associatie van deze variant van chronische hepatitis met verschillende auto-immuunsyndromen en de aanwezigheid van antinucleaire antilichamen in serum opgemerkt, in verband waarmee de term lupoïde hepatitis werd geboren (Mackay, 1956). In 1965 werd de term auto-immune hepatitis voorgesteld.

Uitgesloten van deze subtitel:

- Virale hepatitis B15-B19

classificatie

De classificatie van auto-immune hepatitis (AIG) blijft controversieel vanwege de heterogeniteit van detecteerbare immunologische veranderingen.

AIH type I (AIG-1) wordt gekenmerkt door de circulatie van antinucleaire antilichamen (ANA) bij 70-80% van de patiënten en / of auto-antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) bij 50-70% van de patiënten, vaak in combinatie met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen van p-ANCA ).

, terwijl in 20% aanhoudende remissie na de annulering van immunosuppressiva.

II. In de afgelopen jaren is het classificatiebereik van AIG aangevuld met de volgende vormen:

- cryptogene chronische hepatitis (ongeveer 20% van de patiënten) in aanwezigheid van diagnostische criteria AIG-1, maar in de afwezigheid van auto-antilichamen (de zogenaamde type 4 AIH);

- variantvormen van auto-immune hepatitis (kruis-syndromen).

Hoewel geschillen over de opheldering van vormen die overlappen met andere auto-immuunziekten van de lever aan de gang zijn, worden de volgende variantvormen van AIH beschouwd als de meest geaccepteerde.

1.1. De histologische tekenen van AIG zijn positief en tegelijkertijd is de serologische diagnose van primaire biliaire cirrose (anti-mitochondriale antilichamen (AMA)) ook positief.

1.2. Histologische tekenen van primaire biliaire cirrose en serologische resultaten van AIG (ANA of SMA-positief, AMA-negatief) zijn aanwezig. Deze vorm wordt soms beschouwd als een auto-immuun cholangitis of AMA-negatieve primaire biliaire cirrose.

2. Syndroom van overlap van AIG en cholera-scleroserende sclerosering (zie Cholangitis - K83.0): er zijn serologische tekenen van AIG, maar histologische resultaten en afwijkingen die worden gedetecteerd tijdens cholangiografie zijn kenmerkend voor primaire scleroserende cholangitis.

Etiologie en pathogenese

De etiologie van auto-immune hepatitis (AIH) is onduidelijk.

Er zijn veel hypothesen die proberen het voorkomen van AIG te verklaren. Het diverse immunologische beeld en de variabiliteit van de geassocieerde pathologie maken de taak echter moeilijk.

Een belangrijke rol wordt weggelegd voor geneesmiddelen (bijvoorbeeld oxyfenisatin, minocycline, tikrinafen, dihydralazine, methyldopa, nitrofurantoïne, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, ezetimibe) en enkele kruiden die worden gebruikt in de volksgeneeskunde.

- asialoglycoproteïne receptor (ASGP-R) voor antilichamen tegen ASGP-R;

- cytochroom P450 2D6 (CYP2D6) voor anti-LKM-1 auto-antilichamen.

Histologische veranderingen waargenomen in AIG zijn niet pathognomonisch, maar tamelijk typisch.

In het geval dat de paden van necrose verbonden zijn met vergelijkbare gebieden van de naburige periportale velden, spreken ze van bruggen-necrose. Ze kunnen zich uitbreiden tot de centrale delen van de lob van de lever.

Aldus wordt AIH gekenmerkt door een omgeving van periportale en lobulaire hepatitis.

In de gevorderde stadia worden de foci van necrose vervangen door bindweefsel en ontwikkelt cirrose zich met parenchymale eilanden en regenererende knopen van verschillende groottes. Veranderingen in de galwegen, granulomen, ophopingen van ijzer en koper zijn afwezig.

epidemiologie

Leeftijd: behalve baby's

Symptoom Prevalentie: Zelden

Geslachtsratio (m / v): 0,27

Er is een mening dat de incidentie van ziekten aanzienlijk lager is in de landen van Azië en Afrika, vanwege de prevalentie van virale hepatitis en de genetische kenmerken die inherent zijn aan de Europese race daar.

AIG-1 is de meest voorkomende vorm van AIG, en 78% van de patiënten zijn vrouwen (de verhouding tussen vrouwen en mannen is 3,6: 1).

Ongeveer 95% van de patiënten met AIG-2 zijn vrouwen.

Gemiddeld wordt de geslachtsverhouding van een vrouw / man geschat op 4: 1.

AIH kan zich in elke leeftijdsgroep ontwikkelen, maar AIH-1 treft meestal mensen in de leeftijd van 10 tot 30 en tussen 40 en 60 jaar.

AIH-2 treft vooral kinderen in de leeftijd van 2 tot 15 jaar.

Factoren en risicogroepen

- ontregeling van de immuunrespons.

Klinisch beeld

Klinische diagnostische criteria

Symptomen, actueel

Ongeveer een derde van de patiënten heeft symptomen van acute hepatitis, gekenmerkt door koorts, pijn in de lever en geelzucht.

In zeldzame gevallen treedt AIG op als een fulminante leverfunctiestoornis (zie Acute en subacute leverfunctiestoornissen - K72.0).

Cirrose van de lever wordt aanvankelijk gedetecteerd bij 20% van de patiënten met AIH en bij een andere 20-40% hepatitis ontwikkelt zich tot cirrose.

II. Veelvoorkomende, maar niet-specifieke symptomen zijn de volgende:

- Anorexia Anorexia is een syndroom dat bestaat uit een gebrek aan eetlust, honger of een bewuste afwijzing van voedsel.

- buikpijn;

- Hepatomegalie Hepatomegalie - een significante toename van de lever.

(gevonden bij ongeveer 80% van de patiënten);

- geelzucht (ongeveer 70% van de patiënten);

- Encefalopathie Encefalopathie is een generieke naam voor hersenziekten die worden gekenmerkt door dystrofische veranderingen.

(zelden, bij ongeveer 15% van de patiënten);

- jeuk is meestal mild (ernstige jeuk is niet typisch);

- artralgie Artralgie - pijn in een of meerdere gewrichten.

waarbij kleine gewrichten betrokken zijn, is gebruikelijk;

- spataderen op de huid (telangiectasia) - bij ongeveer 60% van de patiënten;

- Gastro-intestinale bloeding geassocieerd met portale hypertensie Portale hypertensie - veneuze hypertensie (verhoogde hydrostatische druk in de aderen) in het poortader systeem.

- Splenomegalie Splenomegalie is een aanhoudende vergroting van de milt

(zelden, bij ongeveer 30% van de patiënten);

- ascites Ascites - opeenhoping van transudaat in de buikholte

(zelden, bij ongeveer 20% van de patiënten).

: donkere urine en lichte ontlasting.

Er kan diarree zijn, misselijkheid, spierpijn Myalgie - spierpijn

, Amenorroe Amenorroe - afwezigheid van menstruatie gedurende 6 maanden of langer

, pijn in de longen door pleuritis Pleuritis - ontsteking van de pleura (sereus membraan dat de longen bedekt en de wanden van de borstholte bedekt)

Neusbloedingen, bloedend tandvlees, kneuzingen geassocieerd met minimale verwondingen zijn ook frequente klachten.

Huidletsels zijn zeer divers, met uitzondering van de hierboven genoemde, waaronder:

Acuut leverfalen bij kinderen met AIG-2 ontstaat voornamelijk op de leeftijd van 13 maanden tot 4 jaar. Bij patiënten met AIG-1 gebeurt dit meestal na de puberteit.

diagnostiek

Laboratoriumdiagnose

Differentiële diagnose

complicaties

Complicaties van auto-immune hepatitis:

- fibrose Fibrose is de proliferatie van vezelig bindweefsel dat bijvoorbeeld voorkomt in de uitkomst van een ontsteking.

- leverfalen (in acute vormen).

- complicaties geassocieerd met het nemen van immunosuppressiva.

Geneesmiddelen informatie

Onbehandelde auto-immune hepatitis heeft een slechte prognose: 5-jaars overlevingspercentage is 50%; 10 jaar oud - 10%. Tegelijkertijd kan het gebruik van moderne immunosuppressie-behandelingen het verloop van de ziekte effectief beheersen. De 20-jaars overleving van patiënten met AIG tijdens therapie is meer dan 80%.

- beginnend op jonge leeftijd;

- ernstige histologische veranderingen in de lever in het debuut van de ziekte.

Het optimale interval voor observatie en de beste beeldvormingsmethode zijn nog niet vastgesteld voor patiënten met AIH-geïnduceerde cirrose, daarom moeten de hierboven geschetste tijdlijnen worden gevolgd.

Detectie van kleine hepatocellulaire carcinomen in de studie zou moeten leiden tot een onmiddellijke verwijzing om het probleem van levertransplantatie te overwegen.

Chronische hepatitis

De belangrijkste oorzaken zijn virale hepatitis B of C, auto-immuunprocessen (auto-immune hepatitis) en medicijnen. Veel patiënten met een voorgeschiedenis van geen bewijs van acute hepatitis en het eerste teken van chronische hepatitis is een asymptomatische toename van de aminotransferasewaarden. Bij sommige patiënten is de eerste manifestatie van de ziekte cirrose van de lever of de complicaties ervan (bijvoorbeeld portale hypertensie). Leverbiopsie is nodig om de diagnose te bevestigen, in te delen en de ernst van het proces te bepalen.

Therapie is gericht op het behandelen van complicaties en de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld glucocorticoïden bij auto-immune hepatitis, antivirale therapie bij virale hepatitis). Levertransplantatie wordt meestal getoond in de laatste fase van de ziekte.

Chronische hepatitis is een veel voorkomende ziekte. Volgens A. F. Blugera en N. Novitsky (1984) is de prevalentie van chronische hepatitis 50-60 patiënten per 100.000 inwoners.

ICD-10 code

Wat veroorzaakt chronische hepatitis?

Veel gevallen zijn idiopathisch. Het hoge percentage van gevallen van idiopathische chronische hepatitis kunnen opvallende kenmerken van hepatocellulaire beschadiging immuun (auto-immune hepatitis), waaronder de aanwezigheid van serum immuun markers op te sporen; associatie met haplotypen histocompatibiliteit antigenen karakteristiek voor auto- immuunziekten (b.v. HLA-B1, HLA-B8 HLA-DR3, HLA-DR4); de overheersing van T-lymfocyten en plasmacellen in histologische preparaten van de getroffen gebieden van de lever; aandoeningen van cellulaire immuniteit en immunoregulatoire functie in vitro studies; associatie met andere auto-immuunziekten (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, auto-immune hemolytische anemie, proliferatieve glomerulonefritis) en een positieve respons op de behandeling met glucocorticoïden of immunosuppressiva. Soms chronische hepatitis en heeft symptomen van autoimmuun hepatitis en andere chronische leveraandoeningen (bijvoorbeeld, primaire biliaire cirrose, chronische virale hepatitis). Deze aandoeningen worden chiasm-syndromen genoemd.

Andere oorzaken van chronische hepatitis zijn alcoholische hepatitis en niet-alcoholische steatohepatitis. Meer zelden is de oorzaak van chronische hepatitis een tekort aan a1-antitrypsine of de ziekte van Wilson.

Symptomen van chronische hepatitis

Chronische HCV-infectie gaat soms gepaard met lichen planus (versicolor Wilson), huid-slijmerige vasculitis, glomerulonefritis, late huidporfyrie en mogelijk niet-Hodgkin B-cellymfoom. Ongeveer 1% van de patiënten ontwikkelt cryoglobulinemie met vermoeidheid, myalgie, artralgie, neuropathie, glomerulonefritis en huiduitslag (urticaria, purpura of leukocytoclastische vasculitis); asymptomatische cryoglobulinemie komt vaker voor.

Wat zit je dwars?

Diagnose van chronische hepatitis

Alkalische fosfatase is meestal normaal of enigszins verhoogd, maar kan soms merkbaar hoog zijn. Bilirubine, in de regel, binnen het normale bereik met milde verloop en geen progressie van de ziekte. Wijzigingen in deze laboratoriumtests zijn echter niet specifiek en kunnen het gevolg zijn van andere ziekten, zoals alcoholische leverziekte, de terugval van acute virale hepatitis en primaire biliaire cirrose.

In tegenstelling tot acute hepatitis B is een leverbiopsie noodzakelijk als u chronische hepatitis vermoedt. Bepaalde gevallen van chronische hepatitis kunnen slechts kleine hepatocellulaire necrose en inflammatoire celinfiltratie, gewoonlijk in het portaal venulen normale acinaire architectonische en weinig of geen fibrose fibrose weergegeven. Zulke gevallen manifesteren zich zelden klinisch en veranderen in de regel niet in cirrose van de lever. In ernstige gevallen wordt de biopsie meestal ontdekt periportale necrose met mononucleaire celinfiltratie gepaard periportale fibrose en proliferatie van de galwegen van verschillende ernst. Acinaire architecten kunnen worden vervormd door zones van beschadiging en fibrose, soms wordt een uitgesproken levercirrose gecombineerd met tekenen van aanhoudende hepatitis. Een biopsie wordt ook uitgevoerd om de ernst en het stadium van de ziekte te beoordelen.

Serum albumine en PV moeten worden onderzocht om de ernst van het proces te beoordelen; leverfalen wordt gekenmerkt door een laag albumine en langdurige PT. Als bij chronische hepatitis symptomen of tekenen van cryoglobulinemie optreden, vooral bij chronische hepatitis C, moeten de cryoglobulinespiegels en reumafactor worden onderzocht; hoge niveaus van reumafactor en lage niveaus van complement suggereren ook cryoglobulinemie.

Wat moet je onderzoeken?

Met wie kun je contact opnemen?

Behandeling van chronische hepatitis

Behandeling van auto-immune hepatitis

Behandeling van chronische hepatitis B

Interferon wordt subcutaan toegediend in een dagelijkse dosis van 5 miljoen IU of 10 miljoen IU 3 maal per week gedurende 4 maanden. Bij ongeveer 40% van de patiënten elimineert dit regime HBV-DNA en veroorzaakt het seroconversie tegen anti-HBe; Een voorloper van een positief effect is gewoonlijk een tijdelijke verhoging van aminotransferasewaarden. Interferon wordt gebruikt in de vorm van injecties en wordt vaak slecht verdragen. De eerste 1-2 doses veroorzaken griepachtig syndroom. Later kan interferon vermoeidheid, malaise, depressie, beenmergsuppressie en, in zeldzame gevallen, bacteriële infecties of auto-immuunziekten veroorzaken. Bij patiënten met progressieve cirrose van de lever kan interferon de ontwikkeling van leverfalen versnellen, daarom is CP een contra-indicatie voor het gebruik ervan. Andere contra-indicaties zijn onder meer nierfalen, immunosuppressie, orgaantransplantatie, cytopenie en toxicomanie. Patiënten met HBV-infectie en co-infectie van het hepatitis-D-virus reageren meestal niet goed op de behandeling. In tegenstelling tot chronische hepatitis C is het gebruik van gepegyleerd interferon niet voldoende bestudeerd bij chronische hepatitis B, maar de eerste meldingen lijken bemoedigend.

Adefovir (oraal ingenomen) is waarschijnlijk het standaardgeneesmiddel voor de behandeling van chronische hepatitis B, maar verder onderzoek is nodig. Het is een over het algemeen veilig medicijn, resistentie ontwikkelt zich zelden.

Behandeling van chronische hepatitis C

Gecombineerde behandeling met gepegyleerd interferon plus ribavirine geeft de beste resultaten. De toediening van gepegyleerd interferon-2b in een dosis van 1,5 μg / kg subcutaan 1 keer per week en gepegyleerd interferon-2a in een dosis van 180 μg subcutaan 1 keer per week geeft vergelijkbare resultaten. Ribavirine wordt gewoonlijk toegediend in een dosering van 500 - 600 mg oraal 2 keer per dag, hoewel een dosis van 400 mg 2 keer per dag voldoende kan zijn met de virusgenotypen 2 en 3.

Minder voorkomende genotypen 2 en 3 zijn gemakkelijker te behandelen. Combinatietherapie is slechts 6 maanden nodig en induceert een volledige aanhoudende respons bij ongeveer 75% van de patiënten. Langere behandeling verbetert de resultaten niet.

In de meeste volwassen transplantatiecentra is de meest voorkomende indicatie voor levertransplantatie progressieve levercirrose als gevolg van HCV-infectie. Hoewel de HCV-infectie terugkeert in de transplantatie, is het verloop van de infectie meestal verlengd en is de overleving op lange termijn relatief hoog.

Meer over de behandeling

Prognose van chronische hepatitis

Chronische hepatitis B verhoogt het risico op het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom; het risico neemt ook toe met chronische hepatitis C, maar alleen in het geval van cirrose.

Medisch expert-redacteur

Portnov Alexey Alexandrovich

Onderwijs: Kiev National Medical University. AA Bogomolets, specialiteit - Medical Business

Het nieuwste onderzoek naar chronische hepatitis

Delen op sociale netwerken

De portal over de man en zijn gezonde leven iLive.

WAARSCHUWING! ZELFGENEZEN KAN SCHADELIJK VOOR UW GEZONDHEID ZIJN!

Informatie die op de portal wordt gepubliceerd, is alleen ter referentie.

Zorg ervoor dat u een gekwalificeerde technicus raadpleegt om uw gezondheid niet te schaden!

Bij het gebruik van materialen van de portal is een link naar de site vereist. Alle rechten voorbehouden.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis (AIG) is een chronische necrotisch-inflammatoire leverziekte met onbekende etiologie, gekenmerkt door een periportaal of meer uitgebreid ontstekingsproces in de lever, de aanwezigheid van hypergammaglobulinemie en het verschijnen van een breed spectrum aan auto-antilichamen.

ICD-10: K73.2

Algemene informatie

etiologie
YAG dragers antigenen ontwikkelt zich het major histocompatibility complex, met name HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 en anderen die bij immuunregulerende processen. Een belangrijke rol in de ontwikkeling van AIG wordt gespeeld door de transcriptiefactor - "type 1 auto-immuunregelaar". Bij de ontwikkeling van de ziekte is belangrijk een combinatie van verschillende factoren die bij patiënten in één of andere combinatie voorkomen: genetische predispositie; invloed van hepatitis A, B, C, D, G virussen, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus; invloed van medicijnen, omgevingsfactoren.
Afhankelijk van de genetisch bepaalde respons van de gastheer, kunnen hepatitis-virussen de ontwikkeling van verschillende vormen van chronische hepatitis veroorzaken: virale etiologie (B, C, D, G) - met viruspersistentie en een minder belangrijke rol van auto-immuunziekten; met uitgesproken auto-immuunreacties in afwezigheid van persistentie van het virus (markers van actieve infectie HBV, HAV, HCV, HDV worden niet bepaald); met uitgesproken auto-immuunreacties in combinatie met virale replicatie met de aanwezigheid van auto-immune en virale leverschade.
AIH is een ernstige chronische leveraandoening die leidt tot de ontwikkeling van cirrotische veranderingen en invaliditeit van patiënten.
pathogenese
De sleutelrol in de pathogenese van AIH behoort tot het defect van immunoregulatie, wat tot uitdrukking komt in het verlies van tolerantie voor zijn eigen antigenen. Onder invloed van scheidende factoren leidt dit tot het verschijnen van "verboden" klonen van lymfocyten die zijn gesensibiliseerd voor auto-antigenen van de lever en het uitvoeren van schade aan de hepatocyten. Onder de gevolgen van verzwakte immuunregulatie, het direct uitvoeren van de vernietiging van leverweefsel, is de meest waarschijnlijke de dominante waarde van T-cel cytotoxiciteit.

Auto-immune hepatitis (K75.4)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving


Momenteel wordt autoimmune hepatitis (AIH) gedefinieerd als "persistente (onoplosbare) leverontsteking van onbekende etiologie vooral gekenmerkt periportale hepatitis of uitgebreidere ontstekingsproces gepaard met hypergammaglobulinemie, aanwezigheid weefsel van autoantilichamen in het serum en in de meeste gevallen verantwoordelijk is voor immunosuppressieve therapie".

classificatie


1. Overlapsyndroom van AIG en primaire biliaire cirrose (zie "Primaire biliaire cirrose" - K74.3):

1.1. De histologische tekenen van AIG zijn positief en tegelijkertijd is de serologische diagnose van primaire biliaire cirrose (anti-mitochondriale antilichamen (AMA)) ook positief.
1.2. Histologische tekenen van primaire biliaire cirrose en serologische resultaten van AIG (ANA of SMA-positief, AMA-negatief) zijn aanwezig. Deze vorm wordt soms beschouwd als een auto-immuun cholangitis of AMA-negatieve primaire biliaire cirrose.


2. Syndroom van overlap van AIG en primaire scleroserende cholangitis (zie "Cholangitis" - K83.0): er zijn serologische tekenen van AIG, maar de histologische resultaten en stoornissen die worden geïdentificeerd door cholangiografie zijn kenmerkend voor primaire scleroserende cholangitis.

Etiologie en pathogenese


Histologische veranderingen waargenomen in AIG zijn niet pathognomonisch, maar tamelijk typisch.
Er is een round-cel infiltratie van poortvelden van verschillende dichtheid (voornamelijk T-lymfocyten). Inflammatoire infiltraten vangen de galkanalen of het vasculaire systeem niet op, maar kunnen via de hoofdlamina naar de lob van de lever penetreren, waardoor de afzonderlijke hepatocyten of hun kleine groepen worden getergd en vernietigd (stapsnecrose, vaak grenshepatitis genoemd (interfacehepatitis)).
In het geval dat de paden van necrose verbonden zijn met vergelijkbare gebieden van de naburige periportale velden, spreken ze van bruggen-necrose. Ze kunnen zich uitbreiden tot de centrale delen van de lob van de lever.
Aldus wordt AIH gekenmerkt door een omgeving van periportale en lobulaire hepatitis.


In de gevorderde stadia worden de foci van necrose vervangen door bindweefsel en ontwikkelt cirrose zich met parenchymale eilanden en regenererende knopen van verschillende groottes. Veranderingen in de galwegen, granulomen, ophopingen van ijzer en koper zijn afwezig.
De nederlaag van de galwegen werd eerder beschouwd als een mogelijk teken van het histologische patroon van AIG-1. Momenteel is deze diagnose niet van toepassing en duidt dit op biliaire cirrose. Al het bovenstaande is van toepassing op koperafzetting waargenomen bij alle vormen van cholestase en indicatief voor cholestatische ziekte (biliaire cirrose, primair scleroserende cholangitis) of kruis-syndroom, maar niet voor AIG (definitie van de Internationale Groep voor de Studie van Auto-immuun Hepatitis, IAIHG).

Auto-immune hepatitis

Wat is auto-immune hepatitis -

Auto-immune hepatitis (AIG) is een chronisch inflammatoir niet-opgelost proces in de lever van onbekende aard, gekenmerkt door periportale of meer uitgebreide ontsteking, de aanwezigheid van hypergammaglobulinemie en autoantilichamen in het weefsel.

Wat triggert auto-immune hepatitis:

De etiologie van deze ziekte is onbekend.

De prevalentie. AIH is een zeldzame ziekte: in Europa en Noord-Amerika is de incidentie tussen 50 en 200 gevallen per miljoen inwoners. Volgens de Europese en Noord-Amerikaanse statica, vormen patiënten met auto-immune hepatitis tot 20% van alle patiënten met chronische hepatitis. In Japan wordt AIH gediagnosticeerd in 85% van alle gevallen van chronische hepatitis.

Pathogenese (wat gebeurt er?) Tijdens auto-immune hepatitis:

Meestal zijn vrouwen op jonge leeftijd ziek. De verhouding tussen vrouwen en mannen bij de patiënten is 8: 1. Voor auto-immune hepatitis wordt gekenmerkt door een nauwe relatie met een aantal antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (MHC; HLA bij mensen) die betrokken zijn bij immuunregulerende processen. In het bijzonder zijn HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0-allelen geassocieerd. Er is bewijs van de significantie van het defect van de transcriptiefactor (AIRE-1) bij de ontwikkeling van auto-immune hepatitis (de rol ervan bij de vorming en instandhouding van immunologische tolerantie wordt verondersteld). Vanwege het feit dat auto-immune hepatitis zich niet in alle dragers van deze allelen ontwikkelt, wordt de rol van additionele trigger (trigger) factoren die het auto-immuunproces activeren, waaronder de hepatitis A, B, C, herpes virussen (HHV-6 en HSV-1), besproken., Epstein-Barr, reactieve metabolieten van geneesmiddelen, enz. De essentie van het pathologische proces wordt gereduceerd tot een gebrek aan immunoregulatie. Bij patiënten wordt in de regel een afname van de T-suppressor-subpopulatie van lymfocyten waargenomen, later in het bloed en de weefsels verschijnen antinucleaire antilichamen tegen gladde spieren, tot een specifiek leverlipoproteïne. De frequente detectie van een LE-celverschijnsel met de aanwezigheid van gemarkeerde systemische (extrahepatische) laesies kenmerkend voor systemische lupus erythematosus heeft J. Mackay redenen gegeven om deze ziekte "lupoïde hepatitis" te noemen.

Symptomen van auto-immune hepatitis:

Kenmerken van klinische manifestaties:

Bij meer dan de helft van de patiënten verschijnen de eerste symptomen tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar, de tweede piek komt voor in de postmenopauzale periode. Bij ongeveer 1/3 van de mensen begint de ziekte plotseling en klinisch niet te onderscheiden van acute hepatitis, die zelfs enkele maanden na het begin van het pathologische proces nog niet is verdwenen. Bij sommige patiënten vindt de ziekte ongemerkt plaats, is er een hevigheid in het rechter hypochondrium, malaise, de eerste symptomen kunnen extrahepatische systemische verschijnselen zijn. Een combinatie van leverschade en tekenen van immuunstoornissen is kenmerkend voor auto-immune hepatitis. De meest voorkomende is geelzucht, hepatomegalie en splenomegalie. 1/3 van de vrouwen heeft amenorroe. Meer dan 1/4 van de patiënten heeft huiduitslag, colitis ulcerosa, pericarditis, myocarditis, thyroïditis, specifieke ulcera. De activiteit van aminotransferasen neemt 5-10 maal toe, dysproteïnemie, hypergammaglobulinemie verschijnen, sedimentmonsters worden veranderd. Zeer vaak zijn er positieve serologische reacties die LE-cellen, antinucleaire antilichamen, weefselantistoffen tegen gladde spieren, maagslijmvlies, schild detecteren. prominente klier, niertubulaire cellen.

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis, die elk niet alleen een uniek serologisch profiel hebben, maar ook kenmerken van het natuurlijke beloop, evenals een reactie op immunosuppressieve therapie en prognose. Afhankelijk van de geïdentificeerde auto-antilichamen zenden:

  • type 1 (anti-SMA, anti-ANA positief);
  • type 2 (anti-LKM-l positief);
  • type 3 (anti-SLA positief).

Type 1 wordt gekenmerkt door de circulatie van antinucleaire (ANA) auto-antilichamen bij 70-80% van de patiënten en / of auto-antilichamen tegen gladde spiercellen (SMA) in 50-70%, vaak in combinatie met p-type antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (pANCA). Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, hoewel typische leeftijdspieken typisch zijn (10-20 jaar en postmenopauzale periode). Bij 43% van de patiënten zonder pathogenetische behandeling wordt cirrose binnen 3 jaar gevormd. De meerderheid van de patiënten in deze groep heeft een goede respons op de behandeling met corticosteroïden, terwijl er bij 20% sprake is van een aanhoudende remissie na de stopzetting van immunosuppressiva.

Type 2 met antilichamen tegen levermicrosomen en niertype 1 (anti-LKM-l) wordt bepaald bij 100% van de patiënten, soms in combinatie met anti-LKM-3 en antilichamen tegen hepatisch cytosolisch antigeen (anti-LC-l). Het wordt veel minder vaak waargenomen (10-15% van de patiënten met AIG) en voornamelijk bij kinderen Het verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door hogere biochemische en histologische activiteit. Cirrose over een periode van 3 jaar wordt 2 keer vaker gevormd dan met AIH type 1, wat de slechtste prognose bepaalt Type 2 is beter bestand tegen immunosuppressie van het geneesmiddel en het stoppen van geneesmiddelen leidt meestal tot een recidief van de ziekte.

Type 3 wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen oplosbaar hepatisch antigeen (anti-SLA) en hepatisch-pancreasantigeen (anti-LP).

Naast de traditionele vormen van auto-immune hepatitis worden in de klinische praktijk vaak nosologische vormen aangetroffen, samen met klassieke tekens, met kenmerken van PBC, PSC of chronische virale hepatitis. Deze vormen worden overlappingssyndromen of cross-over auto-immuunsyndromen genoemd.

Varianten van atypische auto-immuunhepatitis:

  • Cross-syndromen: AIH / PBC;
  • AIG / PSC;
  • AIG / AIM.
  • AHI (AMA-negatieve PBC);
  • Cryptogene hepatitis. Verandering in diagnose;
  • PBC - op AIG;
  • AIG - op PSC.

De oorsprong van de cross-syndromen, zoals andere auto-immuunziekten, blijft onbekend. Aangenomen wordt dat bij personen met een genetische aanleg onder invloed van trigger (resolving) -factoren de immunologische tolerantie voor autoantigenen verminderd is. Met betrekking tot kruissyndromen kunnen twee pathogenetische hypothesen worden overwogen. Volgens de eerste veroorzaken één of meerdere triggers autologe auto-immuunziekten, die dan, vanwege de gemeenschappelijkheid van sommige pathogenetische verbanden, de kenmerken van een kruissyndroom verwerven. Een andere hypothese suggereert de ontwikkeling van een kruissyndroom a priori onder invloed van een scheidingsfactor op de overeenkomstige genetische achtergrond. / PSC, sommige auteurs verwijzen naar deze groep aandoeningen zoals auto-immuun cholangitis en cryptogene hepatitis. De kwestie van de validiteit van het beschouwen van chronische hepatitis C met een uitgesproken auto-immuuncomponent als een atypische manifestatie van AIG is nog niet opgelost. Er is een beschrijving van gevallen waarbij na een paar jaar van het klassieke verloop van PBC, zonder duidelijke provocatieve factoren, een toename in transaminasen, de verdwijning van anti-mitochondriale antilichamen (AMA) en het optreden van ANA in hoge titer werden waargenomen. Er zijn ook beschrijvingen van de transformatie van AIG naar PSC in de pediatrische praktijk.

De associatie van chronische hepatitis C met verschillende extrahepatische manifestaties is momenteel bekend en beschreven. Immuunpathogenese lijkt het meest waarschijnlijke geval te zijn voor de ziekten en syndromen die worden waargenomen bij HCV-infectie, hoewel de specifieke mechanismen nog steeds niet volledig worden begrepen. Bewezen en vermoede immuunmechanismen omvatten:

  • monoklonale of polyklonale lymfocytproliferatie;
  • autoantilichaamvorming;
  • de afzetting van immuuncomplexen;
  • cytokine secretie.

De frequentie van immuungemedieerde ziekten en syndromen bij patiënten met chronische hepatitis C bedraagt ​​23%. De meest karakteristieke zijn auto-immuun manifestaties bij patiënten met het HLA DR4 haplotype, wat ook geassocieerd is met extrahepatische manifestaties bij AIH. Dit feit bevestigt het standpunt over de activerende rol van het virus bij het starten van auto-immuunprocessen bij een genetisch gepredisponeerd individu. De relatie tussen de frequentie van auto-immuun manifestaties en het genotype van het virus is niet vastgesteld.

Diagnose van auto-immuun hepatitis:

Diagnostische functies:

Bij de diagnose van auto-immune hepatitis is de definitie van dergelijke markers als antinucleaire antilichamen (ANA), antilichamen tegen lever- en niermicrosomen (anti-LKM), antilichamen tegen gladde spiercellen (SMA), oplosbare lever (SLA) en hepato-pancreatische (LP) antigenen belangrijk, asialoglycoproteïne tegen receptoren (hepatisch lectine) en plasma-plasmamembraan van het hepatocyten-plasma (LM).

De internationale groep voor de studie van auto-immune hepatitis (1993) publiceerde de diagnostische criteria voor deze ziekte, met de nadruk op de diagnose van specifieke en waarschijnlijke auto-immune hepatitis.

Voor een definitieve diagnose, is het noodzakelijk om een ​​geschiedenis van bloedtransfusies te hebben, die hepatotoxic drugs, alcoholmisbruik; gebrek aan serummarkers van actieve virale infectie; niveaus van y-globulines en IgG, meer dan 1,5 keer hoger dan normaal; ANA, SMA en LKM-1 1:88 titers voor volwassenen en meer dan 1:20 voor kinderen; een significante toename van de activiteit van AST, ALT en een minder uitgesproken toename van alkalische fosfatase.

Zoals bekend is, bij 95% van de patiënten met PBC, de definitie van AM A de belangrijkste serologische diagnostische marker van de ziekte. Het resterende deel van de patiënten met kenmerkende klinische, biochemische en histologische symptomen van PBC AMA worden niet gedetecteerd. Tegelijkertijd worden volgens een aantal auteurs ANA (tot 71%), SMA (tot 37%) en andere auto-antilichamen vaak gedetecteerd. Tot op heden is er geen consensus ontstaan ​​waardoor deze pathologie kan worden toegeschreven aan een of andere nosologische vorm. Meestal wordt dit syndroom aangeduid als auto-immuun cholangitis, waarvoor het geen specifieke kenmerken heeft, wat reden geeft om mogelijke uitscheiding van AMA in pre-drempelconcentraties te suggereren.

Echt cross-syndroom of AIH / PBC wordt gekenmerkt door een gemengd beeld van beide ziekten en wordt waargenomen bij 9% van het totale aantal patiënten met PBC. Een patiënt met bewezen PBC-diagnose van cross-syndroom ingesteld in de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende vier criteria:

  • ALT niet minder dan 5 normen
  • IgG minstens 2 normen.
  • SMA in de diagnostische titer (> 1: 40).
  • Periportale getrapte necrose in biopsie

Er is een duidelijke associatie van AIG / PBC-syndroom met HLA B8, DR3 en DR4. In serum worden verschillende auto-antilichamen geïdentificeerd met de meest typische combinatie in de vorm van AMA, ANA en SMA. De frequentie van detectie van AMA bij patiënten met AIH is volgens sommige auteurs 25%, maar hun titer haalt meestal niet de diagnostische waarde. Bovendien heeft AMA met AIG in het algemeen geen specificiteit voor PBC, hoewel in 8% van de gevallen de productie van typische antilichamen tegen het antigeen van het binnenmembraan van mitochondria M2 wordt waargenomen. Er moet worden gewezen op de mogelijkheid van een vals-positief resultaat van analyse van AMA bij gebruik van de methode van indirecte immunofluorescentie vanwege het vergelijkbare fluorescerende patroon met anti-LKM-l.

Hoewel de combinatie van AIG en PBC voornamelijk voorkomt bij volwassen patiënten, wordt cross-syndroom (AIG / PSC) voornamelijk waargenomen in de pediatrische praktijk, hoewel gevallen van de ziekte ook bij volwassenen worden beschreven. Het begin van AIG / PSC manifesteert zich gewoonlijk door klinische en biochemische tekenen van AIG, gevolgd door de toevoeging van symptomen van PSC. Het bereik van serum-auto-antilichamen is bijna hetzelfde als AIG-1. In de ontwikkelde fase worden, samen met de serologische en histologische symptomen van AIH, het biochemische cholestase syndroom en fibrotische veranderingen in de galwegen in het leverbiopsiemateriaal gedetecteerd. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een associatie met inflammatoire darmziekte, die echter relatief zelden wordt gedetecteerd op het moment van diagnose. Zoals in het geval van geïsoleerde PSC, is de belangrijkste diagnostische methode hongiografie (endoscopische retrograde, percutane transhepatische of magnetische resonantie), waarmee multifocale ringvormige vernauwingen van intrahepatische en extrahepatische galkanalen kunnen worden gedetecteerd. Tegelijkertijd moet een normaal cholangiografisch beeld in het geval van een geïsoleerde laesie van de kleine kanalen. In deze situatie behoort de cruciale diagnostische waarde tot leverbiopsie. Veranderingen in de kleine intrahepatische leidingen in een vroeg stadium worden vertegenwoordigd door proliferatie en oedeem in sommige portaalwegen en hun verdwijning in andere, vaak in combinatie met fibrosering, periholangitis. Daarnaast wordt een beeld onthuld van periportale hepatitis met stapsgewijze of overbrugde necrose en massale lymfomacrofage infiltratie van het portaal en de periportale gebieden.

De diagnostische criteria voor cross-syndrome AIG / PSC omvatten de volgende:

  • verband met colitis ulcerosa minder vaak dan met PSC;
  • associatie met de ziekte van Crohn is zeer zeldzaam;
  • verhoging van alkalische fosfatase, AlAT, AsAT;
  • Alkalische fosfatase in 50% binnen normale grenzen;
  • hoge concentratie IgG;
  • serum ANA, SMA, pANCA;
  • cholangiografische afbeelding van PSC;
  • histologisch beeld van PSC, AIH (minder vaak) of een combinatie van tekens.

Bij auto-immune hepatitis onthult een histologisch onderzoek van het leverweefsel meestal een beeld van chronische hepatitis met gemarkeerde activiteit. Typische overbruggende necrose van het parenchym, een groot aantal plasmacellen in het inflammatoire infiltraat in de portaaltrajecten en gebieden van necrose van hepatocyten. Infiltrate lymfocyten vormen vaak lymfoïde follikels in de poortaanleggingen, en periportale hepatocyten creëren zogenaamde glandulaire (glandulair-achtige) structuren. Massale lymfoïde infiltratie wordt waargenomen in de centra van de lobules met uitgebreide hepatocytenecrose. Vaak is er een ontsteking van de kleine galwegen en cholangiol van de portaalkanalen met behoud van interlobulaire en septale kanalen. Veranderingen in hepatocyten manifesteren zich door hydropische of vette dystrofie.

In ware cross-syndroom, histologisch gedetecteerde stapsgewijze necrose in combinatie met periductulaire infiltratie van de portaaltrajecten en vernietiging van de galkanalen. SyndroAIG / PBC verloopt sneller dan normale PBC en de snelheid van de voortgang correleert met de ernst van inflammatoire necrotische veranderingen in het leverparenchym.

Soms wordt een combinatie van AIG met auto-immuun cholangitis, vergelijkbaar met het AIH / PBC-syndroom, maar bij afwezigheid van serum-AMA, ook geïsoleerd als een afzonderlijk kruissyndroom.

Detectie van serum auto-antilichamen weerspiegelt het meest voorkomende fenomeen van auto-immunisatie bij HCV-infectie en wordt waargenomen bij 40-65% van de patiënten. Het spectrum van auto-antilichamen is vrij breed en omvat ANA (tot 28%), SMA (tot 11%), anti-LKM-l (tot 7%), antifosfolipide (tot 25%), thyreostatica (tot 12,5%), pANCA (5 -12%), reumafactor, AMA, antilichamen tegen de asialoglycoproteïne-receptor (anti-ASGP-R), enz. Meestal bereiken de titers van deze antilichamen geen diagnostische waarden die een aanwijzing zijn voor deze of gene auto-immuunpathologie. Bij 89% van de patiënten overschrijden ANA- en SMA-titers niet meer dan 1:80. Seropositiviteit in zowel ANA als SMA wordt opgemerkt in niet meer dan 4% van de gevallen. Bovendien zijn auto-antilichamen vaak polyklonaal bij HCV-infecties, terwijl ze bij auto-immuunziekten reageren met goed gedefinieerde epitopen.

De studie van antilichamen tegen HCV moet worden uitgevoerd met behulp van enzymgekoppelde immunosorbenttest (ELISA) van ten minste de tweede generatie, bij voorkeur met daaropvolgende bevestiging van de resultaten door recombinante immunoblotting. Aan het begin van de jaren 90, aan het begin van de studie van hepatitis C, waren er meldingen in de literatuur dat tot 40% van de patiënten met AIG-1 en tot 80% van de patiënten met AIG-2 positief zijn voor anti-HCV. Later bleek echter dat het gebruik van ELISA van de eerste generatie bij de meerderheid van de patiënten een vals-positief resultaat gaf als gevolg van een niet-specifieke reactie tegen de achtergrond van ernstige hypergammiglobulinemie.

Tegelijkertijd vertoont 11% van de patiënten die voldoen aan de criteria van de Internationale Groep voor de Studie van AIH en niet reageren op immuno-onderdrukkende therapie of die een terugval ontwikkelen na het staken van corticosteroïden, een positieve polymerasekettingreactie voor HCV-RNA, wat gronden geeft om hen als ziek te behandelen. virale hepatitis C met auto-immuun manifestaties.

Behandeling van auto-immune hepatitis:

Kenmerken van de behandeling van auto-immune hepatitis:

De absolute crawls naar de behandeling van auto-immune hepatitis zijn:

  • klinische symptomen;
  • progressie van het pathologische proces;
  • ALAT> normen;
  • AsAT> 5 normen;
  • u-globulinen> 2 normen;
  • histologisch worden bruggen of multilobulaire necrose gevonden in het leverweefsel.

Relatieve indicaties zijn:

  • afwezigheid en matig ernstige symptomen van de ziekte;
  • ASAT van 3 tot 9 normen;
  • y-globulinen


Meer Artikelen Over Lever

Cholecystitis

Pulsatie in de lever

Plaats een reactie 42,166Onaangename en pulserende pijnen in de lever zijn een teken van een toename van het orgaan zelf en de spanning van de wanden, omdat de pijnreceptoren zich in de weefsels van de capsule bevinden, en niet in het orgaan.
Cholecystitis

Galstenen - oorzaken, symptomen en behandeling

De galblaas is een orgaan dat gal accumuleert geproduceerd door de lever. Dit laatste is noodzakelijk voor de vertering van voedsel. Indien nodig wordt het in de twaalfvingerige darm gegooid.